随着免疫治疗在泛瘤种中的推广和应用，我们已大致了解了，对具有什么样特征的肿瘤，PD-1单抗单药就能够直接起效。这一类所谓的免疫“热”肿瘤，在未接受任何治疗的情况下，其微环境中就存在有效的抗肿瘤T细胞、肿瘤细胞表面高度表达PD-L1、及同时存在一定比例的B细胞等其他类型的免疫细胞。而缺乏这些特征的肿瘤细胞，被认为是免疫沙漠的“冷”肿瘤，往往使用PD-1检查点抑制剂单药，并不会出现获益或持续的疗效。如何将“冷”肿瘤变成“热”肿瘤，就是目前所有在开发的，期望能够与PD-1单抗联合，改善肿瘤微环境，逆转肿瘤免疫原发耐药的，药物或治疗手段的初衷。
目前已知包括放射治疗、化疗、靶向治疗、肿瘤介入治疗和肿瘤疫苗等许多手段，都能够作为免疫治疗的好帮手。在基础研究和转化性研究中，都看到了这些治疗手段，能够改善肿瘤的免疫微环境，理论上提高免疫治疗的疗效。但目前在临床实践中，能够确切且稳定地提升免疫治疗的方法，尚未可知。
瘤内注射是其中发展较为迅速、也是被给予厚望的手段之一。其实瘤内注射治疗历史悠久，早在上个世纪70年代，就已有文献记录对肿瘤局部注射肿瘤坏死因子（TNF），能够使得肿瘤出现坏死和退缩。在现代溶瘤治疗被发明以前，许多细胞因子，包括干扰素、白介素等，也曾被用于瘤内注射，在一些小样本的研究中显示一定的疗效。但由于这些过去的药物，往往只能对表浅的、较小的病灶产生疗效，且对于远处脏器的、深部的病灶无法产生足够的远隔效应，因此并不适合作为理想的系统性抗肿瘤手段，其发展也受到了限制。
因此，可以说免疫治疗的崛起，同时也“救活”了一批传统的、以往被认为可能无效的治疗手段，溶瘤治疗可以说是其中的典范。
T-VEC的“无心插柳柳成荫”
T-VEC是黑色素瘤第一个获批、也是目前为止唯一获批的局部溶瘤治疗药物。而发现其能够和免疫治疗联合应用，也算是一个非常意外的发现。
最初，由于其毒性较低，T-VEC仅被用于那些年龄较大、脏器功能有限、无法耐受系统性治疗毒性的人群。T-VEC是一种经改造的单纯疱疹病毒，其去除了病毒致病的基因片段，再加上了能够促进局部免疫的GM-CSF因子。当病毒被注射入肿瘤后，T-VEC感染肿瘤细胞，增殖后导致肿瘤细胞裂解，释放肿瘤抗原。同时其携带的GM-CSF因子能够促进树突状细胞（DC）进行肿瘤抗原的呈递，活化局部的T细胞对肿瘤进行攻击。而同时活化的T细胞通过增殖和迁移，能够到达远处的非注射部位，同样起到杀伤肿瘤的作用，这也就是我们所说的溶瘤治疗的“远隔效应”。
在T-VEC单药进行的III期临床研究OPTIM中，单药的有效率就达到26.4%，10.8%的CR， 64%的注射病灶缩小超过50%，47%的病灶完全消失；而在神奇的是， 34%的非注射病灶也出现了大幅缩小，且对于非注射的内脏转移，同样有效。类似于免疫治疗，溶瘤病毒治疗也有假进展的现象，部分患者在首次出现新发病灶后，仍能在后续的治疗中出现疗效。
基于T-VEC单药所显现出的“免疫源性”特征，很快开展了T-VEC联合第一代免疫检查点抑制剂CTLA-4单抗的研究，联合治疗ORR从伊匹木单抗（Ipi）单药的18%显著提高到了39%，PFS从单药的6.4 mos延长到了8.2 mos，但未达到统计学差异。碍于Ipi本身的毒性，这个方案并没有走向III期临床研究。而T-VEC也是顺势搭上了崛起中的第二代免疫检查点抑制剂PD-1单抗的快车。在MASTERKEY 265的I期临床研究中，溶瘤病毒联合Pembroliuzumab的有效率达到了62%，CR甚至高达33%。对治疗前后的肿瘤组织的病理分析，五彩斑斓的多重免疫荧光染色，有力地证明了T-VEC的溶瘤治疗成功将基线的“冷”肿瘤变成了“热”肿瘤。MASTERKEY 265也信心满满地跳过II期，直接开展了III期随机对照研究。
从“百家争鸣百花齐放”走到“树倒猢狲散”
随着T-VEC的成功，其他的溶瘤治疗也在很短时间内，如雨后春笋般地出现在抗击肿瘤的队伍中。无数的新型制药企业，投身于开发溶瘤药物，希望能够在免疫治疗的光辉年代，分得一杯羹。光在病毒类溶瘤治疗方面，除了以T-VEC为代表的单纯疱疹病毒，腺病毒、轮状病毒、软病毒、脊髓灰质炎病毒等都出现了相应的溶瘤治疗产品。除了病毒，灭活的细菌骨架、受体激动剂（Toll样受体TLR、干扰素受体STING）、细胞因子、多肽、大分子单抗结构甚至纯粹的化学消融制剂，都被使用来开发溶瘤治疗。无数的溶瘤单药和免疫联合治疗的I期研究如火如荼地开展，无论数据如何，似乎大家都相信，溶瘤治疗将是未来主流的联合治疗模式。
但谁也没想到，就在溶瘤治疗行情一路高涨的时候，2021年初，MASTERKEY 265 III期临床研究意外地宣布失败，连续错失PFS和OS两个主要终点，业界一片哗然。从去年ESMO的口头报告中看到，尽管T-VEC联合Pembro，比Pembro单药的PFS延长了近6个月，但无统计学差异，而OS方面，两条曲线牢牢地重叠在一起。
MASTERKEY 265的失败可能有很多方面的原因。首先是对照组可能太强了，从入组的基线来看，近70%的PD-L1表达阳性，皮肤型黑色素瘤PD-1单药的高效，溶瘤的加入很难再锦上添花。其次，从亚组分析看，似乎瘤内注射只能对基线病灶较小的患者有效，而除皮肤和软组织转移的M1a外，对其他脏器转移的M1b和M1c效果也差。最后，在后续专家讨论中也了解到，265的失利很可能归咎于研究开展的较早，很多分中心溶瘤的注射方法不规范，并没有真正注射入瘤体内，而仅注射在肿瘤周围的皮下组织，削弱了促进抗原释放的疗效。
但T-VEC的联合失败并非一种偶然，在265研究之后，很快另外几项进入II/III期的溶瘤联合免疫的研究也纷纷撤退。ILLUMINATE-301研究，TLR9激动剂Tisotolimod联合Ipilumumab比对Ipilumumab单药，2021年3月宣布由于疗效有限提前结束，从披露的数据看，联合治疗和对照组的ORR仅为8.8%和8.6%，DCR 34.5% 和27.2%，明显差于目前的标准治疗。或许ipi的高毒性，早就注定了这项研究无果的结局。最让我本人觉得意外的是另一个TLR9激动剂SD-101。在其联合Pembro开展的Ib期KEYNOTE 184研究中，ORR达到了惊人的78%，CR 22%。但从目前临床试验网站上的公布信息来看，公司已经停止生产SD101，也终止了其在黑色素瘤不同治疗线数中的所有部署。
国内黑色素瘤溶瘤治疗研究现状
中国T-VEC OrienX010 2014年就在北肿开展了I期研究。今年终于看到了Ib期试验结果的见刊。最终单药ORR 19.2%，DCR 53.8%，DoR 6个月。OrienX010这些年一直听说要在中国获批上市，但却迟迟未见动静。从目前的Ib数据来看或许有些吃力。但好在OrienX010还在与特瑞普利联合，做黑色素瘤的多线部署。包括去年在ASCO上肢端型黑色素瘤的新辅助治疗，获得亮眼的81%的MPR；以及这两年在ASCO上报告的肝脏转移灶的瘤内注射，肝脏注射病灶反应率35%，非注射病灶27%，总体ORR 15%。
除了OrienX010外，目前还有两个溶瘤病毒产品在黑色素瘤中开展研究。包括北肿的另一个疱疹病毒OH2，今年ASCO报告了Ia/Ib期研究初步结果，对于经治失败的黑色素瘤，ORR 25%，其中7例PD-1单抗经治耐药的患者，3例达到iPR/PR。今年在ASCO上上海十院许青教授团队，也介绍了腺病毒溶瘤制剂安可瑞，联合免疫治疗用于晚期黑色素瘤的真实世界研究，ORR 20%，DCR 70%，也算是老药新用再创佳绩。
溶瘤治疗如何走好下一步
那溶瘤治疗的未来发展该如何规划呢？还有哪些溶瘤的研究未来可期呢？在今年的ASCO大会上，Dirk Schadendorf教授（代替得了新冠的德国男神Axel Hauschild）对未来溶瘤治疗的发展做了一番介绍和讨论。
首先，是溶瘤药物制剂上的改良。在今年AACR上更新的SPOTLIGHT-203研究，介绍了在PD-1经治失败的患者中，新型的溶瘤药物BO112联合Pembro的疗效。BO112是一种纳米包裹的双链RNA，能够同时激活TLR3、RIG-1（维甲酸诱导基因蛋白1）和MDA5（人黑色素瘤分化相关基因5）等多种免疫相关信号通路。联合治疗的有效率达25%，CR10%，其中注射病灶53%出现不同程度的缩小，而远隔非注射病灶缩小率也达25%。
其次，选择溶瘤治疗的优势人群。已有的研究提示，溶瘤病毒治疗的获益人群可能是瘤负荷较小的患者，因此未来在开展研究时，应避免入组转移灶过大、合并肝转移、脑转移、LDH升高的患者。对于存在多个病灶的患者，可以将较大的病灶先切除，降低瘤负荷，再对剩余的残留病灶，进行溶瘤治疗。在今年的ASCO上，从T-VEC联合Pembro的免疫后二线治疗研究MASTERKEY 115中也看出，对于辅助治疗失败后的患者，T-VEC的后线补救效果优于晚期出现耐药的患者。今年ASCO上另一项溶瘤治疗研IGNYTE研究中，HSV1型溶瘤病毒RP1联合Nivolumab在黑色素瘤和其他皮肤癌中的I/II研究显示，尽管黑色素瘤的疗效一般，但该组合在初治的皮肤鳞癌中获得了64.7%的ORR和47%的CR，提示皮肤肿瘤可能更是溶瘤治疗中优势瘤种。
其实我个人觉得溶瘤治疗还可以去选择一些免疫治疗的劣势人群，因为从溶瘤和免疫联合的早期研究看，疗效和肿瘤基线的免疫微环境好坏无关，溶瘤解决的问题就是使得原来那些“冷”肿瘤变为热肿瘤。在北肿的肢端型新辅助治疗，以及T-VEC联合Pembrolizumab在肉瘤的Ib期研究中都充分的体现了溶瘤的这一优势。免疫治疗在肉瘤中的有效率大概只有不足5%，但联合溶瘤之后，有效率达到了35%。
最后，选择合适的治疗线数获得有价值的阳性结果。如果溶瘤治疗联合免疫，拿不到一线治疗的证据，溶瘤治疗能否退而求其次，成为PD-1免疫治疗耐药后的二线补救措施。在去年ASCO上公布的另一个TLR9激动剂Vidutolimod（CMP-001）单药或联合治疗PD-1经治失败的患者，联合治疗ORR 23.5%，单药的有效率也达到了20%。Vidutolimod被认为是下一个溶瘤的新秀。目前Vidutolimod 还在新辅助治疗阶段开展研究，且同时包括II期和III期的黑色素瘤。已经披露的Vidutolimod联合Nivolumab新辅助研究，已完成30例IIIB-IIID黑色素瘤的治疗和评估，pCR达46.7%，MPR 57%，能够和双免疫新辅助的疗效相媲美。或者新辅助治疗患者，肿瘤负荷适中，才是溶瘤联合免疫的最佳人群。
总而言之，像PD-1免疫治疗这样具有里程碑意义的药物，在未来很长一段时间内，可能都不会再出现了。而其他正在开发的新药或联合方案，如果能够潜心探索优势人群、多线尝试另辟蹊径，卧薪尝胆，方能协助免疫治疗，让其持久的疗效和长期的生存更上一层楼。
温馨提示：本文仅供医学专业人士参考。
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